Já ouviu falar sobre retinopatia diabética? No artigo de hoje o Dr. Luiz Roisman trouxe e esclareceu todas as dúvidas sobre esse tema. Continue lendo o texto para saber tudo sobre o assunto.
O que é a diabetes ?
O (ou a) diabetes é uma doença crônica causada pela alteração na forma como o corpo transforma os alimentos em energia. Os alimentos ingeridos são decompostos em açúcar (ou glicose) que é liberada na corrente sanguínea.
Quando o açúcar no sangue sobe, um órgão abdominal chamado pâncreas é sinalizado para liberar a insulina. Este hormônio atua como uma chave para permitir que a glicose saia do sangue e entre nas células do seu corpo para ser usada como energia.
Na diabetes, seu corpo não produz insulina suficiente ou a insulina produzida não atua de forma adequada. Desta forma, há um excesso de glicose no sangue não absorvido pelas células que ficam na corrente sanguínea. Com o tempo, isso afeta a qualidade dos vasos sanguíneos, causando problemas vasculares graves como doenças cardíacas, perda de visão e doenças renais.
Existem dois tipos mais comuns de diabetes: tipo 1 e tipo 2. Na diabetes tipo 1, o pâncreas deixa de produzir a insulina. Aproximadamente 5 a 10% das pessoas que têm diabetes têm tipo 1. Normalmente o diagnóstico é feito quando acontece um quadro grave e agudo do excesso de glicose no sangue, chamado cetoacidose diabética. Por isso, os pacientes com diabetes tipo 1 sabem exatamente quando a doença começou. Geralmente é diagnosticada em crianças, adolescentes e adultos jovens.
Na diabetes tipo 2, o corpo não usa bem a insulina produzida (também chamado de resistência à insulina) e não consegue tirar o açúcar do sangue de forma adequada. Cerca de 90-95% das pessoas com diabetes têm o tipo 2. Ela se desenvolve ao longo de muitos anos e geralmente é diagnosticada em adultos. Pode muito bem ser assintomática por anos e muitas vezes é detectada em exames de rotina. Obesidade, sedentarismo, dieta alimentar ruim com alimentos pouco saudáveis e história familiar são fatores importantes de risco.
Como o excesso de açúcar no sangue, ou a DIABETES, afeta os olhos?
Como falado anteriormente, o excesso de glicose no sangue afeta a qualidade dos vasos sanguíneos, principalmente dos menores vasos, chamados capilares. Desta forma, estruturas muito vascularizadas com vasos pequenos são mais afetadas pela diabetes. Os rins, os olhos, o cérebro, o coração e as terminações nervosas (principalmente nos pés) são ricos nestes capilares, portanto os locais mais predispostos a lesões graves (Figura 1).
No olho, a retina é a parte mais afetada, causando a famosa e temida retinopatia diabética. Mas várias outras partes do olho também podem ser afetadas pela diabetes:
- o excesso de glicose pode alterar o índice de refração do cristalino causando miopia. Por isso o diabético mal controlado tem a impressão que os óculos estão sempre ruins e desatualizados.
- Assim como em qualquer parte do corpo, o diabético tem maior risco de infecções, isso não é diferente com a pálpebra e vias lacrimais.
- O diabético tem maior risco de lesões graves na córnea pela perda de sensibilidade devido ao dano nos nervos da superfície ocular, que deixam de alertar para machucados nesta região, permitindo que a lesão aumente.
- O diabético perde a mobilidade da íris, que serve como diafragma para entrada de luz no olho. Isso pode causar fotofobia em ambientes iluminados. Já em ambiente escuros, onde a entrada da pouca luz é importante, a perda da dilatação pupilar natural também pode reduzir a capacidade visual.
- Aumento do risco de glaucoma secundário à piora da perfusão sanguínea, o chamado glaucoma neovascular.
- O excesso de açúcar no sangue também aumenta o risco de formação precoce de catarata pelo dano crônico no cristalino. Sim! Quem tem diabetes tem risco maior de desenvolver catarata! Esta é uma dúvida comum: o diabético tem mais risco de ter catarata e de ter catarata precoce, antes dos 60 anos.
- Além disso, pelo aumento do risco de dano vascular nos nervos que inervam a musculatura que mexe o olho para os lados, para cima e para baixo, há maior risco de estrabismos.
Quem tem risco de ter a retinopatia diabética?
A afecção mais grave e conhecida da diabetes no olho é mesmo a retinopatia diabética. E não poderia ser diferente, já que tem grande potencial de baixa de visão e, eventualmente, cegueira.
No Brasil, há em torno de 14 milhões de diabéticos, sendo 4 milhões com algum grau de retinopatia diabética e 1 milhão com risco de cegueira.
Para 2025, existem projeções de quase 20 milhões de brasileiros com diabetes. É a principal causa de cegueira em pessoas em idade economicamente ativa e normalmente vem acompanhada de outras doenças associadas que tiram qualidade de vida, como a nefropatia, levando à necessidade de diálise, a amputação de membros e o acidente vascular cerebral ou, popularmente, derrame.
Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de complicações relacionadas à diabetes são o mau controle da glicose e o tempo de doença.
Dados mostram que em torno de 80% dos diabéticos terão algum grau de retinopatia com 15 anos de doença se for diabético tipo 1 e com 20 anos de doença se for diabético tipo 2. Avaliamos o controle da diabetes principalmente pelos níveis de hemoglobina glicada.
Este exame, mais importante do que a glicose de jejum para o acompanhamento do controle glicêmico, mostra a média dos níveis de glicose no sangue nos últimos 3 meses. Idealmente queremos que o resultado seja abaixo de 7%, o que significa uma média de glicemia de 150 a 170 mg/dl.
Abaixo a tabela de correlação de hemoglobina glicada e média de glicemia, demonstrando que quanto maior a hemoglobina glicada, maior o risco de complicações (Figura 2).
Este exame deve ser repetido com certa frequência a depender do controle de cada paciente, e é uma informação muito importante que o diabético bem acompanhado deve ter “na ponta da língua”. De toda forma, sua interpretação depende do médico, visto que grandes oscilações da glicose podem dar falsa impressão de bom controle.
Outro fator de risco extremamente importante é a hipertensão arterial. A hipertensão é também uma doença que afeta a qualidade da parede dos vasos por si só.
Quando somada à diabetes o risco de desenvolvimento de complicações vasculares é muito maior! Estudos mostram que, para cada 20 mmHg a mais na pressão arterial, há risco 26% maior de retinopatia, mas por outro lado cada decréscimo de 10 mmHg também diminui o risco em 13%.
O controle intensivo da pressão arterial pode reduzir por quase a metade o risco de desenvolvimento de retinopatia diabética. O controle da obesidade e da dislipidemia (triglicerídeos e colesterol) também são muito importantes!
Principais fatores de risco para retinopatia diabética:
- Diabetes mau controlada (hemoglobina glicada >7%)
- Tempo de doença da diabetes
- Hipertensão Arterial
- Dislipidemia (aumento de gordura e colesterol)
- Obesidade
O que é a retinopatia diabética?
- Hemorragias intra e pré-retinianas
- Manchas algodonosas
- Exsudatos duros
- Microaneurismas
- Anormalidades vasculares intraretinianas
- Alterações na parede dos vasos (veias em rosário ou ensalsichamento venoso, ou do inglês venous beading)
- Formação de vasos novos (neovasos)
- Inchaço (edema) na retina, principalmente na parte central chamada mácula
- Hemorragia vítrea (no gel por dentro do olho)
- Descolamento de retina do diabético.
Vamos explicar cada uma delas.
O que são hemorragias retinianas:
São pontos de sangramento que acontecem por dentro ou por cima da retina causados pelo enfraquecimento das paredes dos vasos sanguíneos da retina, permitindo o extravasamento de sangue (Figura 3). São um sinal importante da doença, mas normalmente não causam piora da visão e tendem a ser dinâmicas, ou seja, as hemorragias são absorvidas e outras novas aparecem.
O que são manchas algodonosas:
As manchas ou exsudatos algodonosos são lesões de cor branca que aparecem por cima da retina que significam isquemia, ou seja, déficit no suprimento de sangue, nas camadas superficiais retinianas (Figura 4). Também não causam piora da visão e estão relacionadas ao mau controle da pressão arterial.
O que são exsudatos duros:
São pontos amarelados por dentro da retina que representam o extravasamento de lipídeos (gordura) e colesterol dos vasos sanguíneos doentes para dentro da retina. Algumas vezes este extravasamento pode ser tão intenso a ponto de os exsudatos se confluem e formam placas (Figura 5)
O que são microaneurismas:
Como na retinopatia diabética a parede vascular fica fragilizada, podem surgir herniações saculares que são chamadas de microaneurismas. Estas lesões têm a parede ainda mais danificada, levando a intensa passagem de líquido dos vasos sanguíneos para dentro da retina.
Como prova desta atividade exsudativa intensa, é comum vermos exsudatos duros (gordura e colesterol) adjacentes ou circundando os aneurismas, demonstrando que ali é o principal ponto de extravasamento (Figura 6).
Os microaneurismas são ainda os grandes responsáveis pelo edema macular diabético, pois normalmente surgem ao redor da mácula e o extravasamento de líquido naquela região causa do edema, ou inchaço, da mácula. O edema macular diabético é a principal causa de baixa de visão em pacientes com a doença, como veremos mais na frente.
O que são as anormalidades vasculares intraretinianas (IRMA, do inglês intraretinal microvascular abnormalities):
São vasos pequenos que já existiam na retina, mas que ficam mais tortuosos e ingurgitados pelo déficit de suprimento sanguíneo naquela região. É um importante sinal de gravidade da retinopatia diabética (Figura 7).
O que são as alterações na parede dos vasos chamados de veia em rosário ou ensalsichamento venoso (do inglês venous beading):
É uma alteração caracterizada pelo aumento e diminuição brusca e repetitiva do calibre das grandes veias da retina, dando o aspecto de um rosário ou de uma corda de linguiças. Isso é resultado do desgaste dos vasos sanguíneos pela diabetes e é também um importante sinal de déficit de suprimento sanguíneo (Figura 8).
O que são neovasos de retina, ou neovascularização retiniana:
Os neovasos de retina são uma tentativa desorganizada de a retina levar o sangue para áreas com déficit crônico de suprimento sanguíneo.
São vasos finos, formados às pressas, que se estouram com facilidade, levando à hemorragia vítrea, ou se ocluem com facilidade, levando a formação de uma fibrose, ou tecido fibrovascular, que pode contrair e causar o descolamento tracional da retina, complicação grave e com potencial de cegueira da retinopatia diabética. (Figura 9)
Ainda que seja um estágio avançado da retinopatia diabética, o paciente pode ter a visão boa e ser assintomático! Repito: apesar de não haver queixas visuais, o paciente pode estar próximo da cegueira irreversível sem perceber!
O que é o edema macular diabético:
O edema de mácula diabético, ou seja, o inchaço da parte central da retina, É A PRINCIPAL CAUSA DE BAIXA DE VISÃO NOS DIABÉTICOS!
Se lembrarmos que a visão é composta pela parte central, ou foco da visão, e parte periférica, ou campo de visão, o edema macular acomete o foco da visão, enquanto a retinopatia diabética acomete o campo de visão.
Por este motivo, quem tem edema de mácula diabético percebe facilmente a piora da visão, principalmente na leitura. Já quem tem uma retinopatia diabética, que pode ser inclusive avançada, pode muitas vezes não ter queixas visuais. Um indivíduo pode ter somente retinopatia diabética sem edema, somente edema macular sem retinopatia ou ainda ter a doença mista (edema + retinopatia).
Entretanto, normalmente quanto pior a retinopatia diabética, maior o risco e a gravidade do edema macular diabético! Predisposição pessoal e nível de (des) controle da diabetes vão determinar isso.
A mácula é a parte importante, portanto também a mais vascularizada da retina. Logo, tende a sofrer mais com doenças vasculares. A parede dos vasos danificada junto com a formação de microaneurismas permitem o extravasamento de líquido dos capilares sanguíneos para dentro da retina.
Este líquido se acumula nesta região, causando o edema da mácula (Figura 10). Em 20 anos de doença, em torno de 30% dos pacientes diabéticos terão edema macular.
Os fatores de risco principais para o desenvolvimento do edema de mácula são os mesmos da retinopatia diabética:
- Mau controle da glicemia
- Tempo de doença (quantidade de anos com diabetes)
- Hipertensão arterial
- Dislipidemia.
O edema macular diabético é um capítulo à parte na doença da diabetes na retina, do diagnóstico ao tratamento, como veremos num próximo blog que abordarei o tratamento da retinopatia e edema macular diabético.
O que é hemorragia vítrea:
Quando os neovasos se rompem – e por serem finos e frágeis são predispostos a romper – há sangramento para o gel presente dentro da cavidade interna do olho, ou compartimento vítreo.
Este gel é formado de colágeno e água e serve para preencher o olho por dentro. Normalmente é transparente, mas quando há hemorragia, o sangue então se mistura com este gel, formando a hemorragia vítrea.
Pacientes com hemorragia vítrea veem raias avermelhadas se movimentando nos casos mais brandos, ou podem ficar completamente sem visão nos casos mais graves. Falaremos sobre o tratamento da hemorragia vítrea num próximo blog onde abordaremos sobre o tratamento das complicações da diabetes.
Como é o descolamento de retina do diabético, que chamamos também de descolamento tracional da retina:
Como sugere o próprio nome, na retinopatia diabética avançada com descolamento de retina, a retina na verdade não simplesmente descola, mas sim é arrancada, tracionada, da sua posição correta.
Isso acontece porque os neovasos vão proliferando e fechando (ou fibroso/cicatrizando) formando uma membrana grossa, que chamamos de tecido fibrovascular, pois é formado de fibrose (cicatriz) e vasos ativos.
Este tecido forma uma ponte entre o gel vítreo e a retina. Com o tempo este tecido vai contraindo, puxando a retina na direção do centro do olho, levando então ao descolamento. Estes casos são graves e com grande potencial de levar à cegueira.
Muitas vezes o único tratamento é a vitrectomia, uma cirurgia complexa e delicada nestes casos de diabéticos. Esta tração pode ainda levar ao rompimento de vasos, e então à hemorragia vítrea, ou rasgar a retina, complicando ainda mais o descolamento. Na figura 11 vemos alguns exemplos de descolamento tracional diabético da retina.
Quem pode ter retinopatia diabética?
Como mostrado neste texto, qualquer diabético pode desenvolver a retinopatia diabética e o edema macular diabético.
A progressão da doença está ligada ao controle da diabetes, ao tempo de doença e controle de fatores associados, como hipertensão arterial, obesidade e aumento de colesterol.
A associação americana de oftalmologia preconiza que TODO diabético realize pelo menos uma vez por ano uma consulta com um retinólogo.
Quanto mais grave a retinopatia diabética, mais curtos passam a ser os intervalos entre as avaliações, seguindo a recomendação do especialista em retina. Existe uma classificação da retinopatia que orienta a gravidade e a programação de visitas médicas:
Quais são os sintomas?
Algumas doenças são chamadas de doenças silenciosas, pois não causam sintomas até as fases avançadas. Como já falamos, a diabetes é uma delas. Infelizmente por isso muitos perdem a oportunidade de tratá-la nas fases iniciais, evitando complicações graves.
Daí a importância do controle de rotina anual com o especialista em retina. Quando os sintomas aparecem, eles são basicamente ligados à visão, como embaçamento/turvação visual.
Quando há hemorragia vítrea, o paciente pode perceber moscas na visão, de cor vermelha ou marrom, de variável intensidade, desde chuviscos até perda total da visão nas hemorragias mais intensas.
Quais exames são importantes na avaliação da Retinoplastia Diabética? Como é feito o diagnóstico da retinopatia diabética?
O exame mais importante na avaliação da retinopatia é o exame mais simples da área de retina, o MAPEAMENTO DE RETINA ou EXAME DE FUNDO DE OLHO. Neste exame, o médico consegue examinar toda a retina, detectando e classificando o grau da doença.
É um exame super disponível, barato, e que envolve pouca tecnologia. Quando há edema macular diabético, normalmente usamos a tomografia óptica da mácula e retina (OCT) para diagnosticar, quantificar (analisar se o edema é leve, moderado ou grave), avaliar o prognóstico através de marcadores tomográficos de boa ou má recuperação da visão, bem como acompanhar a efetividade do tratamento.
Outro exame que pode ser necessário é a angiografia fluoresceínica, um exame com contraste venoso que estuda o padrão dos vasos da retina. Este exame já foi muito mais utilizado, e hoje é reservado para casos específicos e mais complexos, visto que existem riscos dos contrastes venosos, como alergias por exemplo.
Como evitar a retinopatia diabética?
A retinopatia diabética não é uma doença do olho, mas sim uma doença do corpo que afeta de forma grave os olhos. Desta forma, se você é diabético procure manter atividade física regular, dieta saudável, controle do peso, controle da pressão arterial e dos níveis de colesterol.
Esta é A MELHOR FORMA de controlar a doença! Além do controle do estilo de vida, existem os tratamentos medicamentosos. Procure sempre que possível um bom ENDOCRINOLOGISTA para a orientação do tratamento.
O avanço científico de desenvolvimento de novas medicações para o tratamento da diabetes é muito grande e rápida. Estar próximo de um bom endocrinologista vai facilitar seu acesso a estas informações.
Por fim, visite seu oftalmologista anualmente se for diabético e, preferencialmente, procure um especialista em retina. Quanto mais cedo detectarmos alterações graves, mais fácil, simples e efetivo é o tratamento.
A retinopatia diabética é reversível?
Este é um tema um pouco polêmico. Alguns estudos sugerem que certos tratamentos mais agressivos com injeção intra-vítrea de anti angiogênicos podem sim reverter uma parte das lesões causadas pela doença.
Não seria exatamente curar a doença, mas sim “descer o degrau” do estágio da doença. Mas sem dúvida a melhor forma de conter a progressão da retinopatia diabética é o controle da glicemia. Tenho vários pacientes que conseguiram estabilizar a retinopatia e o edema macular diabético com um bom controle da diabetes. Por outro lado, o melhor tratamento do mundo pode não ser o suficiente nas pessoas mais mal controladas.
Fique ligado, no próximo texto esmiuçarei o tratamento da retinopatia e edema macular diabético.
