No último blog de doenças da retina explicamos como e por que acontece a retinopatia diabética. Relatei ainda que existem dois grandes tipos de lesões retinianas relacionadas à diabetes: o edema macular diabético e a retinopatia diabética! Neste blog esclarecerei os principais tratamentos da retinopatia e edema macular diabéticos. Caso queiram também ler o blog anterior, clique aqui.
Como evitar a retinopatia diabética?
Antes de querer tratar a doença, o primeiro pensamento na verdade deve ser como evitá-la! No blog anterior comentamos que a retinopatia diabética não é uma doença do olho, mas sim uma doença do corpo que afeta de forma grave os olhos.
Desta forma, se você é diabético é fundamental manter a glicemia controlada através de atividade física regular, dieta saudável, uso correto da medicação, controle do peso, controle da pressão arterial e dos níveis de colesterol. Esta é A MELHOR FORMA de evitar a doença!
Lembrando que a diabetes também afeta de forma grave os rins, o coração, os nervos periféricos e o cérebro!
Então o controle adequado não só evita a retinopatia diabética, mas também a insuficiência renal (e as sessões intermináveis de diálise), a insuficiência cardíaca e coronariopatias (que impedem por vezes o mínimo esforço, como uma simples caminhada), as dores no pé e amputações, e o acidente vascular encefálico, conhecido popularmente como derrame, que muitas vezes deixa o indivíduo incapaz.
No caso da oftalmologia, também é importantíssimo a visita regular ao oftalmologista retinólogo com mapeamento da retina. Quanto mais cedo detectarmos alterações graves, mais fácil, simples e efetivo é o tratamento.
Qual o melhor tratamento para retinopatia diabética?
Durante anos o único tratamento para a retinopatia diabética era o laser de retina, ou fotocoagulação retiniana. No caso da retinopatia diabética, o laser deve ser aplicado em toda a extensão da retina, preservando-se apenas a parte central. Chamamos isso de panfotocoagulação.
Normalmente indicamos este tratamento para casos avançados da retinopatia, como por exemplo olhos já com a formação de neovasos retinianos (retinopatia diabética proliferativa). O laser é um tratamento deletério, ou seja, nós “destruímos” a parte periférica da retina para preservar a parte central, mais importante e nobre, e responsável pelo foco da visão.
A panfotocoagulação funciona da seguinte forma: a diabetes causa dano nos vasos de todo o corpo. Os tecidos onde os vasos são mais finos (chamados de capilares) e onde há maior necessidade de oxigênio (como a retina e os rins) sofrem mais pelo déficit de entrega de sangue.
No caso da retinopatia diabética, este déficit faz com que sejam liberadas diversas proteínas que avisam à retina que o sangue não está chegando de forma eficiente. A principal destas proteínas se chama fator de crescimento endotelial vascular ou, da sigla em inglês, VEGF.
O laser atua queimando a parte periférica da retina, e portanto, reduzindo o estímulo de liberação de VEGF. Afinal, tecido “danificado” não demanda mais oxigênio. Parece horrível, não? Por um lado é sim, sabemos que os pacientes pós panfotocoagulação têm perda de campo visual por exemplo, ou seja, não enxergam direito pelos lados, só no meio.
Mas em contrapartida, quando bem feito e eficiente, é um tratamento extremamente eficaz e duradouro, capaz de ajudar a preservar a visão central por muitos anos e de evitar fases mais avançadas da doença, com potencial de cegueira.
Os novos aparelhos de laser tendem a deixar queimaduras menos agressivas, preservando um pouco mais o campo visual. É, portanto, o tratamento de escolha para a retinopatia diabética.
Felizmente, é um tratamento amplamente disponível e vários tipos de laser são eficazes, desde o antigo laser de argônio até modelos atuais de diversos comprimentos de onda (verde, amarelo e vermelho).
Injeções de anti-angiogênicos para tratamento da retinopatia diabética
Desde 2015 surgiram estudos demonstrando a eficácia das injeções de anti-angiogênicos para tratamento da retinopatia diabética. De fato, houve inclusive regressão da classificação (ou estadiamento) da doença com o tratamento, o que não acontece com o laser.
Por outro lado, os estudos sofrem questionamentos importantes de metodologia e praticamente requerem tratamento mensal vitalício, já que a medicação dura 1 mês dentro do olho. E caso o tratamento seja interrompido, a retinopatia pode voltar a progredir. Estudos mais recentes após 5 anos de tratamento mostraram que o laser se mantém tendo a melhor custo-efetividade, na medida que o tratamento com as injeções são muito mais caras.
Entretanto, existem exceções nas quais as injeções podem ser a primeira escolha. Um exemplo é quando há edema de mácula concomitante com a retinopatia; neste caso a aplicação poderia atuar nas duas afecções retinianas (retinopatia diabética e edema macular diabético).
Como se vê, há sim espaço para as injeções de anti-angiogênicos na retinopatia diabética, mas uma boa dose de conversa com o paciente e bom senso são fundamentais!
O plano de saúde tem cobertura para a injeção ocular?
Os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de edema macular diabético, pois esta indicação está incluída no rol da ANS. A indicação das aplicações de antiangiogênicos para retinopatia diabética, não EDEMA MACULAR DIABÉTICO, está incluída na bula da medicação, mas ainda não no rol da ANS. Desta forma, o convênio não é obrigado a dar cobertura.
Seu convênio não cobre a nossa clínica?
Temos os convênios FAPES/BNDES, Golden Cross, Porto Seguro, Real Grandeza, Petrobrás e Camperj. Para todos estes temos cobertura do convênio para este tratamento.
Caso seu convênio não seja credenciado na nossa clínica, não se preocupe! Temos grande experiência em tratamentos via reembolso, principalmente nos convênios AMIL, BRADESCO, MUTUA e SULAMERICA, entre outros. Na forma de cobrança por reembolso, só é realizada a cobrança do valor que o convênio reembolsar, após o reembolso ser depositado na conta do usuário, portanto não havendo ônus para nosso paciente!
E quais são os tratamentos para o edema macular diabético?
Como dissemos no blog anterior, o edema macular diabético é o inchaço da mácula, parte central da retina e responsável pelo foco da visão. Se lembram daquela proteína já citada logo acima, o VEGF?
Pois é, ela, em conjunto com o dano crônico da parede dos vasos causado pela alta glicemia, também é responsável por deixar os vasos “porosos”. Ou seja, a parte líquida do sangue, ou plasma, consegue sair de dentro do vaso e infiltrar o tecido interno da retina.
Além do componente líquido, ainda escapam dos vasos os lipídios, ou as gorduras do sangue, que vão também depositar dentro da retina, formando o que chamamos de exsudatos intraretinianos.
Laser para tratamento do edema macular diabético
Antes da introdução das injeções intravítreas, tínhamos somente o laser para tratar o edema macular diabético. Havia então uma classificação chamada “edema macular clinicamente significativo” que se baseava em dados do exame da retina, como o local e tamanho do inchaço (edema) da mácula, para orientar a estratégia de tratamento com o laser.
O laser poderia ser aplicado num ponto focal da mácula ou envolvendo toda ela, por exemplo. Neste tratamento, é muito importante saber titular a potência do laser e manter uma distância de segurança para o centro da mácula, chamada fóvea.
Uma falha na técnica poderia comprometer a visão central de forma grave. Por outro lado, era um tratamento que promoveu a melhora da visão ou pelo menos a estabilidade do quadro se bem realizada.
Infelizmente, vemos que os especialistas de retina mais novos têm pouca experiência com o laser, visto que as injeções de anti-VEGF têm uso mais disseminado, é tecnicamente mais simples, além de realmente ser mais eficaz na maioria dos casos.
Contudo, ter este recurso é importantíssimo! Até hoje faço muito este tratamento para casos selecionados e resistentes. Muitas vezes, o laser foi o único tratamento com bom resultado!
Corticoides intra-vítreos para tratamento do edema macular diabético
Na década de 1990, surgiu o uso intra-ocular, ou intra-vítreo, de medicações a base de corticoide. O corticoide é um anti-inflamatório muito usado para na medicina. Ele é capaz de atuar em várias proteínas envolvidas na formação do edema macular diabético, já que existe um componente inflamatório no desenvolvimento desta doença.
O corticoide mais utilizado inicialmente foi a TRIAMCINOLONA. Ela é eficaz no tratamento do edema, porém tem importantes efeitos colaterais oculares, como a formação de catarata e o aumento da pressão do olho, levando ao aparecimento de glaucoma.
Nos últimos 10 anos, temos disponível um implante de liberação lenta de um corticoide chamado DEXAMETASONA. Esta medicação tem o formato de um bastão que é inserido dentro do olho. Tem como vantagens a duração mais longa do efeito, chegando a 6 meses, além do risco menor de aumento da pressão do olho.
A era dos anti-angiogênicos
Desde 2010 vimos o surgimento do tratamento com os quimioterápicos intra-vítreos com efeito anti-angiogênico, ou anti-VEGFs. No momento temos 3 medicações disponíveis para uso regular: o AVASTIN (ou bevacizumabe), o LUCENTIS (ou ranibizumabe) e o EYLIA (o aflibercepte).
Estas medicações atuam combatendo o VEGF liberado pela retina isquêmica que, como já vimos, contribui para a progressão da retinopatia diabética e para o desenvolvimento do edema macular.
Eu costumo fazer uma analogia que é como se eu tivesse um cano todo furado infiltrando a parede e descolando a tinta. O tratamento, então, é como se eu colocasse um pouco de cimento em alguns destes furos, diminuindo portanto o vazamento.
AVASTIN
A primeira medicação usada para este fim foi o AVASTIN. Até hoje, é a medicação é a mais utilizada no mundo para este tratamento, sendo a primeira opção da maioria dos especialistas dos EUA.
Entretanto, por questões provavelmente comerciais seu uso mantém-se off-label, ou seja, fora da bula, o que significa que não é regulamentada ou indicada pelo fabricante para este fim. Sua indicação formal de bula é principalmente relacionada ao tratamento de câncer de intestino.
O AVASTIN é contém anticorpos que combatem o VEGF, diminuindo portanto a sua disponibilidade e ações danosas à retina. A primeira injeção de AVASTIN realizada no mundo foi feita pelo Prof Dr Philip Rosenfeld, do renomado Bascom Palmer Eye Institute, com quem tive a honra de trabalhar junto por mais de 1 ano nos EUA e aprender mais sobre este tratamento.
Os principais pontos negativos do AVASTIN são o alto peso molecular, o que teoricamente dificulta a difusão para dentro do tecido retiniano e a agregação de várias moléculas da medicação, o que diminuiria seu efeito.
LUCENTIS
Em 2012 o LUCENTIS, ou ranibizumabe, foi liberado para uso do edema macular diabético. Como grandes vantagens desta nova medicação temos:
- A indicação para edema macular diabético vem na bula, ou seja, o uso é “on label”
- A molécula do LUCENTIS é um fragmento da molécula do AVASTIN, sendo portanto de peso molecular muito menor, com maior difusão no tecido retiniano e sem o problema da agregação de anti-corpos.
EYLIA
Em 2015 tivemos a aprovação do terceiro anti-angiogênico para uso em diabetes: o EYLIA, ou aflibercept. Diferentemente do AVASTIN e do LUCENTIS, o EYLIA é composto por moléculas de tamanho médio (entre o AVASTIN e o LUCENTIS) o que aumentaria sua meia vida dentro do olho, ou seja, a duração da ação. Além disso, o formato de sua molécula permite uma ligação muito mais forte ao VEGF do que o LUCENTIS e o AVASTIN. Ele é capaz ainda de se ligar a outro agente possivelmente causador das complicações oculares relacionadas à diabetes, o PGF.
VSIQQ
Em 2021 foi lançado este novo agente anti-angiogênico, o VSIQQ, ou brolucizumabe. Ainda não há aprovação para seu uso nas complicações oculares da diabetes, apenas para outra doença, a degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Ainda não temos dados clínicos de efetividade desta nova droga, mas ela é feita de uma fração da molécula do LUCENTIS. Tendo peso molecular muito pequeno, consegue ter maior penetração nos tecidos da retina, além de ter concentração da substância muito maior.
Mas qual é o melhor tratamento para edema macular diabético: AVASTIN, LUCENTIS ou EYLIA?!
Esta é uma pergunta muito difícil de responder, temos congressos e mais congressos, estudos e mais estudos que tentam responder a esta questão. Os estudos são ambientes controlados, muitas vezes com patrocínio da indústria farmacêutica, que devem ter seus resultados analisados com calma e atenção.
Existem muitos fatores associados a escolha de qual droga será utilizada. Uns gostam de começar com uma medicação teoricamente “mais fraca” para guardar medicações “mais potentes” para casos mais resistentes.
Existe um fenômeno chamado taquifilaxia, quando uma medicação perde seu efeito inicial do decorrer do tratamento repetitivo, o que justificaria esta escolha. Outros preferem começar com uma medicação teoricamente “mais forte”. A conversa com o paciente, a experiência do médico com a medicação e a individualização do tratamento são os pontos mais importantes nesta decisão. Afinal de contas, todas são boas drogas exaustivamente testadas com muito sucesso no mundo todo!
E como a injeção intra-vitrea ou intra-ocular é feita? Dói?
O medo da dor é muito mais questionado pelos pacientes do que qual medicação será utilizada! Afinal, injeção no olho é quase um filme de terror! Mas a verdade é que não dói, é no máximo desconfortável.
Nós usamos anestésico colírio, que praticamente elimina a sensação de dor, havendo uma leve sensação de toque quando encostamos no olho. Após a instilação do anestésico, usamos um afastador de pálpebra para manter o olho aberto, pedimos para direcionar o olho para a posição de preferência do médico, fazemos a marcação do local da aplicação com um compasso na parte branca do olho, e finalmente a injeção é realizada.
Após a aplicação pode haver uma sensação de peso no olho e dor de cabeça leve. Isso acontece pelo aumento súbito da pressão do olho com a injeção, apesar de o volume injetado ser muito pequeno, entre 0,05 e 0,1 ml. Às vezes, o paciente pode também perceber bolinhas na parte de baixo da visão. Isso acontece pois entra um pouco de ar dentro do olho após a entrada de toda a medicação. Estas bolinhas somem após 2 ou 3 dias.
A retinopatia diabética é reversível? Ou ainda, a retinopatia diabética tem cura?
Este é um tema um pouco polêmico. Via de regra não, a doença pode até ser estabilizada através do tratamento adequado, mas não reverter, ou seja, regredir seu nível de afecção retiniana. Dizemos que a retinopatia diabética só sobe degrau, isto é, no momento que ela passa de leve para moderada, ela tem apenas como ir de moderada para grave, não mais voltar para a forma leve.
Porém, como dito anteriormente, recentemente alguns estudos sugeriram que tratamentos mais agressivos com injeções intravítreas mensais de antiangiogênicos podem sim reverter uma parte das lesões causadas pela doença, e desta forma regredir o estágio da doença.
Não seria exatamente curar a doença, mas sim “descer o degrau” do estágio da doença. Este tipo de tratamento é custoso financeiramente e psicologicamente para o paciente. Não há relação direta com a melhora da visão, mas apenas com as alterações retinianas, ou seja, o paciente não percebe diretamente o efeito do tratamento.
Mas sem dúvida a melhor forma de conter a progressão da retinopatia diabética ainda é o controle da glicemia. Tenho vários pacientes que conseguiram estabilizar a retinopatia e o edema macular diabético com um bom controle da diabetes. Por outro lado, o melhor tratamento do mundo pode não ser o suficiente nas pessoas mais mal controladas.
Caso ainda tenha dúvida sobre o assunto, entre em contato conosco através do nosso instragram.
