O que é a endoftalmite?

• Endoftalmite Infecciosa Bacteriana​
  
• Quais são os sintomas de endoftalmite?​
  
• Como é feito o diagnóstico de endoftalmite infecciosa?
  
• Qual o tratamento da endoftalmite infecciosa?​
  
• O melhor tratamento é a prevenção!​
  
• Endoftalmite Fúngica​
  
• Endoftalmite Endógena​
  
• Endoftalmite Estéril​
  
• Endoftalmite Crônica pós cirurgia de catarata​
  
• Uveítes​
  

Endoftalmite significa, genericamente, uma infecção dentro do olho. Mais comumente refere-se à endoftalmite infecciosa pós-cirúrgica. Mas existem outros tipos de endoftalmite, tais como a endoftalmite estéril, a endógena, a fúngica e a crônica. Podemos fazer diversas divisões didáticas entre as endoftalmites:

De acordo com o tempo até o aparecimento dos sintomas:

• Aguda: em até poucos dias após o evento (trauma cirurgia).
• Crônica: algumas semanas após o evento.

De acordo com o agente causador:

• Endoftalmite infecciosa: por bactéria ou fungo.
• Endoftalmite inflamatória: endoftalmite estéril, tóxica, autoimune, etc.

De acordo com a via de transmissão:

• Exógena: o agente causador veio do meio externo, como num acidente ou numa cirurgia.
• Endógena: o agente causador veio de dentro do corpo, normalmente via hematogênica (pelo sangue).

Curso:

• Endoftalmite aguda: que ocorre em 3 a 5 dias após uma cirurgia, por exemplo.
• Endoftalmite crônica: que ocorre semanas ou meses após o evento.

Agora, vamos falar um pouco sobre cada uma das endoftalmites mais comuns:

Endoftalmite Infecciosa Bacteriana

A complicação mais temida após uma cirurgia de catarata. É o tipo mais comum, e mais perigoso, de endoftalmite. Usando a classificação anterior, é uma endoftalmite aguda, infecciosa bacteriana e por via exógena.

Causas:

Pode ocorrer após cirurgias oculares (cirurgia de catarata e glaucoma principalmente), traumas, injeção intraocular e úlceras de córnea. Infelizmente, a causa mais comum é após a cirurgia de catarata.

Ainda assim, o risco de infecção é baixíssimo, ficando em torno de 1 para cada 1000 a 10000 cirurgias, de acordo com a Academia Americana de Oftalmologia.

Na grande maioria dos casos, as bactérias presentes na pele são as responsáveis pela infecção. Enquanto na pele elas compõem a flora normal e não costumam fazer mal, dentro do olho têm grande capacidade de causar doença.

Quais são os sintomas de endoftalmite?

Os sintomas principais são dor e piora importante da visão. Estes sintomas aparecem precocemente após a cirurgia ou trauma, em torno de 3 a 5 dias após o evento (endoftalmite aguda).

A história típica é a do paciente que estava muito feliz no dia seguinte da cirurgia de catarata, com a visão excelente, mas percebe uma grande piora nos dias seguintes. Olho vermelho, inchaço da pálpebra, lacrimejamento e fotofobia (sensibilidade à luz) são outros sintomas importantes.

Como é feito o diagnóstico de endoftalmite infecciosa?

O diagnóstico normalmente é clínico, ou seja, baseado na história do paciente e no exame oftalmológico. No exame, é possível perceber alguns sinais, sendo que o mais característico é o hipópio, que é o depósito de células inflamatórias entre a córnea e a íris, normalmente de cor branca, como na Figura 1.

Em alguns casos também podemos retirar um pouco do líquido intraocular para enviar ao laboratório e tentar descobrir qual é a bactéria envolvida naquela infecção e, desta forma, tentar direcionar melhor o tratamento.

O ultrassom ocular muitas vezes também é utilizado na suspeita de endoftalmite. Nele podemos observar que o vítreo, gel que preenche o olho por dentro, também está inflamado.

Qual o tratamento da endoftalmite infecciosa?

Existem 2 tratamentos possíveis para a endoftalmite infecciosa, a injeção de antibióticos dentro do olho ou a cirurgia de vitrectomia.

Um estudo famoso da década de 90 sugeriu que olhos com melhor visão poderiam ser tratados com injeções intra-oculares de antibióticos e olhos com pior visão deveriam ser tratados com cirurgia de vitrectomia (para saber mais sobre vitrectomia clique aqui).

Trinta anos depois deste estudo, houve grande evolução da cirurgia de vitrectomia, de forma que não há dúvida entre os cirurgiões de retina que o melhor tratamento para endoftalmite infecciosa é sempre a vitrectomia imediata.

Atualmente, a injeção intraocular de antibióticos é realizada em lugares ou situações nas quais o acesso à vitrectomia imediata não é possível. Neste caso, a aplicação deve ser repetida a cada 2 ou 3 dias até que se atinja o controle da infecção ou até que se tenha acesso à vitrectomia.

Na cirurgia de vitrectomia, é possível fazer a coleta do material para pesquisa do tipo de bactéria causadora da infecção, remover grande parte do gel vítreo que serve de meio de cultura para proliferação do agente infeccioso, bem como realizar a injeção de antibióticos ao final do procedimento. Quando realizada com sucesso e num tempo adequado, existe grande chance de recuperação integral da visão.

O tratamento da endoftalmite infecciosa com antibióticos sistêmicos, seja na forma de comprimido ou venosa, demostra BAIXA eficácia e NÃO deve ser usado como terapia única. Entretanto, alguns especialistas ainda prescrevem antibióticos sistêmicos como adjuvantes (ou seja, em associação) com a cirurgia ou injeção intravítrea nos casos mais graves.

O melhor tratamento é a prevenção!

Sendo uma situação rara mas muito grave, a melhor forma de “tratar” a enfotalmite infecciosa é na verdade evitar que ela aconteça. Para isso, algumas recomendações são fundamentais para o paciente:

1. Limpeza da pálpebra e dos cílios antes da cirurgia.
2. Uso correto do colírio de antibiótico no pós-operatório.
3. Lavar bem as mãos antes de pingar os colírios pós-operatórios e evitar encostar a ponta do frasco no olho ao instilar a gota.

Também é importante ficar atento ao aparecimento dos sintomas da doença, principalmente perda abrupta da visão e dor. O tratamento precoce é primordial para o resultado final.

Endoftalmite Fúngica

Além das bactérias, os fungos também podem penetrar no olho e causar endoftalmite.

As endoftalmites fúngicas exógenas usualmente estão ligadas a traumatismos oculares, principalmente de materiais biológicos (galho de uma planta, por exemplo).

Costumam ter evolução indolente, ou seja, mais lentas e arrastadas do que a endoftalmite por bactéria, podendo ser consideradas sub-agudas ou crônicas.

O diagnóstico é feito através da história do paciente, da resistência ao tratamento com antibióticos próprios para bactérias e, principalmente, por meio da cultura em laboratório de material coletado do olho.

O tratamento deve ser específico para o agente causador com o uso de anti-fúngicos tópicos (colírio) e injeções intra-oculares. Alguns casos podem precisar de cirurgia de vitrectomia e uso de anti-fúngico sistêmico (comprimido).

Endoftalmite Endógena

Diferentemente da endoftalmite infecciosa pós cirúrgica, quando o agente infeccioso é exógeno, ou seja, vem do meio externo para o meio interno (“de fora para dentro”), na endoftalmite endógena, o patógeno chega ao olho através da circulação sanguínea pela disseminação de uma infecção em outro órgão, como fígado, pulmão ou coração.

Desta forma, são comuns também sinais e sintomas extra-oculares como febre, alteração nos exames de sangue e alterações específicas do órgão afetado. Corresponde de 2 a 8% dos casos de endoftalmite e normalmente afeta pacientes com infecções graves, usuários de drogas injetáveis, imunocomprometidos (transplantados, pacientes com AIDS), diabéticos avançados, pacientes com doenças crônicas (insuficiência renal ou hepática por exemplo) e pacientes com cateter de longa permanência.

Assim como nas endoftalmites exógenas, pode ser causada por bactérias ou fungos. Mas em contraponto às endoftalmites exógenas e à endoftalmite infecciosa pós-cirúrgica, o tratamento sistêmico com antibiótico/antifúngico oral ou venoso é mandatório.

O diagnóstico é feito pelo reconhecimento do agente infeccioso no órgão afetado (foco incial) ou no sangue (hemocultura). Nos casos onde não se encontra o foco inicial da infecção, pode ser realizada punção intraocular para pesquisa do agente infeccioso.

Além disso, quando pouco responsiva ao tratamento sistêmico, a aplicação de antibióticos intraoculares, ou ainda a cirurgia de vitrectomia, pode ser necessária.

Endoftalmite Estéril

A endoftalmite estéril é uma complicação infrequente associada principalmente à injeções intraoculares. O termo estéril refere-se à ausência de agente infeccioso.

Alguns sintomas, como a piora aguda da visão, e sinais oftalmológicos, como inflamação do gel vítreo, simulam uma endoftalmite infecciosa. Porém, diferentemente da endoftalmite infecciosa, normalmente o paciente não apresenta dor.

A inflamação tende a melhorar espontaneamente em alguns dias ou semanas, mas o uso de anti-inflamatórios com corticoide pode ser necessário. Caso exista dúvida entre uma endoftalmite infecciosa ou estéril, o paciente deve ser tratado como se fosse uma doença infecciosa, por ser mais grave e com capacidade de levar à cegueira. Na dúvida, portanto, consideramos o cenário mais grave.

Um subgrupo da endoftalmite estéril é a síndrome tóxica do segmento anterior, ou TASS (do inglês, toxic anterior segment syndrome). Esta é uma doença inflamatória (não infecciosa) da parte da frente do olho que acontece 2 a 7 dias após a cirurgia de catarata, causando baixa de visão, edema de córnea, aumento da pressão ocular, hipópio, inflamação da parte anterior do olho e dor.

Ou seja, sinais e sintomas muito parecidos com a endoftalmite infecciosa. Diferentemente da endoftalmite infecciosa, o TASS responde muito bem e rapidamente ao uso de anti-inflamatório corticoide. Entretanto, da mesma forma que a endoftalmite estéril, no caso de dúvida o tratamento dever ser direcionado para a endoftalmite infecciosa.

Endoftalmite Crônica pós cirurgia de catarata

A endoftalmite crônica é uma doença infecciosa causada por bactéria, e exógena, já que ocorre após a cirurgia de catarata. Diferentemente da endoftalmite aguda, que se inicia 3 a 5 dias após a cirurgia, a crônica leva semanas ou meses para acontecer. É ainda mais rara que a endoftalmite infecciosa aguda pós cirurgia de catarata.

A queixa mais frequente é a baixa de visão, sendo incomum a presença de dor. Tem como aspectos clínicos relevantes a formação de uma placa próxima à lente intraocular implantada na cirurgia de catarata.

O principal agente envolvido é uma bactéria chamada Propionibacterium acnes, ou simplesmente, P. Acnes. Assim como a endoftalmite infecciosa aguda pós cirurgia de catarata, o tratamento também envolve aplicação de antibióticos intraoculares ou vitrectomia.

Entretanto, para que o tratamento seja efetivo,muitas vezes também é necessária a remoção da lente intraocular e do suporte da lente, chamado saco capsular (para saber mais sobre a cirurgia de catarata clique aqui).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Uveítes

Tumores intraoculares, uveítes por sífilis, tuberculose e toxocaríase, ou ainda doenças reumatológicas como doença de Behçet podem confundir e simular uma endoftalmite infecciosa.

É imprescindível que o médico oftalmologista tenha conhecimento destas doenças para o diagnóstico diferencial nos casos duvidosos. Para saber mais sobre as causas de inflamação intra-ocular, ou uveítes, clique aqui.