É muito comum na rotina do especialista em córnea receber pacientes com diagnóstico recente de ceratocone preocupados com a necessidade eventual de um transplante de córnea. Antes de tudo, é importante deixar claro que o transplante, independente da técnica cirúrgica a ser empregada, não é a primeira opção de tratamento na maioria dos casos.
Como o tema ceratocone já foi abordado neste blog anteriormente, recomendamos a leitura deste nosso material agora mesmo para você entender um pouco melhor a lógica que há na rotina do especialista na busca de boa qualidade de visão.
Após esta primeira leitura, ficará mais claro entender porque apenas uma pequena parcela dos pacientes com ceratocone terá indicação e necessidade de um transplante. Colocando de forma simplória, a indicação de transplante de córnea se resume àqueles casos que não tiveram ou teriam bons resultados com métodos de correção menos invasivos, como por exemplo, a adaptação de lente de contato ou o implante de anel intra-estromal.
São duas as modalidades de transplante que podem ser feitas para tratar o ceratocone: o transplante penetrante e o transplante lamelar anterior.
Transplante penetrante convencional
A técnica mais tradicional é a ceratoplastia penetrante, ou transplante penetrante. Nesta técnica, todas as camadas da córnea são removidas e substituídas por tecido doado.
Nesta cirurgia é realizado o corte da córnea doadora e do leito receptor com um instrumento de corte chamado trépano. Ele é capaz de realizar um corte circular perfeitamente regular, de forma que o encaixe entre a córnea doadora e seu leito receptor sejam adequados. Após as trepanações, a córnea doadora é posicionada sobre a área receptora e é realizada a sutura.
A recuperação visual leva em média de 6 a 24 meses. Boa parte dos pacientes necessita de alguma modalidade de correção para atingir a visão máxima, geralmente a lente de contato. Pacientes que necessitem de transplante em ambos os olhos devem esperar em média 12 meses para que o segundo olho possa ser operado. O transplante dura em média 10 a 20 anos, algumas vezes mais, outras menos.
Transplante lamelar anterior
No transplante lamelar, são removidas as partes mais anteriores da córnea, chamados epitélio e estroma. O que todas as técnicas de transplante lamelar anterior têm em comum, é que a camada da córnea mais interna, chamada de endotélio, é mantida. Esta característica da técnica oferece como principal vantagem a menor chance de menor gravidade em uma eventual reação de rejeição.
Além disso, olhos submetidos a transplante lamelar são mais resistentes e menos suscetíveis a problemas secundários ao trauma. Nem sempre é possível fazer esta técnica em pacientes com ceratocone. Naqueles casos que a córnea apresenta cicatrizes profundas que ocupam todas as camadas da córnea , como por exemplo nos casos que o olho já passou por crise de hidropisia aguda, geralmente não é possível realizar a técnica lamelar, não só pela impossibilidade de separar a córnea em camadas (anterior e posterior) durante o ato cirúrgico, como pela impossibilidade de remover toda a cicatriz, o que levaria a limitação visual mesmo após o transplante.
São diversas as técnicas de transplante lamelar anterior, que se revelam uma verdadeira sopa de letrinhas : ALK, DALK, FALK . Falaremos um pouco sobre cada uma delas.
ALK (do inglês, Anterior Lamellar Keratoplasty)
No transplante lamelar anterior (ALK), o cirurgião realiza a dissecção da córnea em dois segmentos, o anterior e o posterior, e remove a parte anterior. Uma córnea doada de tamanho equivalente é colocada no leito receptor. Após, é realizada a fixação do transplante no leito receptor com sutura.
FALK (do inglês Femtosecond Anterior Lamelar Keratoplasty)
No transplante lamelar anterior com laser de Femtosegundo, os cortes das córneas doadora e receptora são realizados com o Laser de Femtosegundo. A grande vantagem de utilizar o Laser está na alta previsibilidade do corte, aumentando a taxa de sucesso da cirurgia.
Além disso, os bordos da córnea doadora e leito receptor podem ser confeccionados em uma arquitetura específica, fazendo com que o encaixe entre eles ocorra de forma muito precisa e ajustada, e eventualmente, não sejam necessárias suturas.
DALK (do inglês, Deep Anterior Lamellar Keratoplasty)
O Transplante lamelar anterior profundo é um tipo de transplante lamelar anterior no qual apenas a porção mais interna da córnea original do receptor é mantida, o que significa que 95% ou mais de córnea será substituída por um tecido doado. A grande vantagem da dissecção profunda se comparada à dissecção padrão é a menor possibilidade de opacidade na interface entre as córneas doadora e receptora, com conseqüente melhor acuidade visual.
A separação entre as camadas da córnea pode ser realizada tanto com a dissecção manual, de forma semelhante à técnica lamelar anterior padrão, como através da técnica de “Big Bubble”. Esta segunda técnica, desenvolvida pelo Dr Anwar , da Arábia Saudita, na qual ar é injetado em uma camada profunda da córnea realizando a sua dissecção , se mostrou de grande sucesso para alcançar uma adequada dissecção profunda das camadas da córnea.
Rejeição nos transplantes lamelares anteriores
No transplante lamelar anterior é preservada a camada mais interna da córnea do paciente , o endotélio, levando a uma chance de rejeição significativamente menor, o que significa a descontinuação de colírio de corticóide mais precoce.
O corticóide, apesar de necessário, possui diversos efeitos adversos. Dentre eles, o aumento da pressão ocular, o surgimento de catarata e o atraso da cicatrização. A diminuição mais rápida desta medicação significa, portanto, uma cicatrização mais rápida e consequente remoção de suturas mais precoce.
