Estrabismo

O que é estrabismo divergente?

O estrabismo divergente, também chamado de exotropia, é um tipo de desalinhamento ocular, onde um olho se desvia para fora. Ou seja, um olho está desviado para o lado oposto ao do nariz.

O desvio pode ser constante (estar presente o tempo todo) ou intermitente (estar presente apenas em alguns momentos do dia). Além disso, o olho desviado pode ser sempre o mesmo olho ou pode alternar entre os dois olhos.

Existem tipos diferentes de desvio divergente?

Sim, existem tipos diferentes de exotropia, conforme abaixo:

Pseudoexotropia

O termo pseudoexotropia refere-se a uma falsa aparência de desvio divergente, quando, na verdade, os olhos estão corretamente alinhados. A pseudoexotropia pode ocorrer, por exemplo, quando há uma grande distância entre os olhos.

Exoforia

Este é um desvio divergente latente, ou seja, que não aparece no dia a dia, mas é despertado quando se fecha um ou outro olho com um oclusor.

Este desvio é detectado durante o exame oftalmológico, no teste de cobertura alternada.

Neste teste, o estrabólogo ou oftalmopediatra tampa um olho e o outro, alternadamente, para avaliar a posição de um olho em relação ao outro. Uma alta porcentagem de pessoas normais têm uma pequena exoforia no exame clínico, o que não é considerado uma alteração.

Exotropia Congênita / Exotropia Infantil

É um desvio divergente constante, de grande ângulo (os olhos estão muito desviados), com início nos primeiros seis meses de vida e que não melhora após os meses iniciais (3-4 meses de idade).

Há uma incidência aumentada deste tipo de desvio nas crianças com paralisia cerebral, outros distúrbios neurológicos ou distúrbios craniofaciais.

Por isso, é importante fazer uma história clínica cuidadosa sobre o desenvolvimento e saúde global da criança e pode se considerar o encaminhamento para avaliação neurológica destes pacientes.

Exotropia Sensorial

É o desvio divergente de um olho que enxerga mal ou de um olho sem visão, ou seja, pessoas com visão monocular.

A exotropia é constante e o olho de baixa visão se desvia progressivamente para fora

Este tipo de desvio é mais comum em crianças com mais de 2 a 4 anos de idade e adultos.

Já os bebês ou crianças pequenas com deficiência visual em um olho, tendem a desviá-lo em direção ao nariz (desvio convergente).

Exotropia Intermitente

É o tipo mais comum de desvio divergente.

A exotropia intermitente é caracterizada por um desvio intermitente dos olhos para fora, afetando até 1% da população. Essa condição se apresenta com mais frequência na infância e afeta mais as mulheres do que os homens.

O desalinhamento dos olhos pode variar ao longo do dia e se manifesta, inicialmente, quando a criança está cansada, ou distraída.

Além, disso, ele aparece mais quando a criança olha para objetos distantes ou sob luz solar intensa.

É comum a criança fechar o olho desviado quando sai na claridade.

Insuficiência de Convergência

Esse tipo de desvio divergente costuma ser notado pela primeira vez em crianças mais velhas e adolescentes. Ele acontece quando a criança tem dificuldade de aproximar os olhos quando olha um objeto próximo.

É por isso que na insuficiência de convergência, o desvio é maior quando a criança olha para objetos próximos do que distantes.

Exotropia Consecutiva

O desvio divergente é chamado de consecutivo quando uma pessoa que antes tinha o olho desviado para o nariz, passa a ter o olho desviado para o lado oposto ao nariz.

Ou seja, um desvio convergente, que se tornou divergente. Na maioria dos casos, isso ocorre após uma cirurgia de correção do desvio convergente, mas pode ocorrer espontaneamente.

O que causa o estrabismo divergente?

A causa da exotropia é desconhecida.

No entanto, é comum que pessoas com desvio divergente tenham uma capacidade prejudicada de manter os dois olhos trabalhando juntos (fusão e o alinhamento).

No caso da exotropia sensorial, a baixa visão de um olho é a causa do desvio.

Que pessoas têm mais risco de ter desvio divergente?

Crianças com familiares com estrabismo, ou expostos a substâncias ilícitas e álcool durante a gravidez, prematuros e aquelas com distúrbios neurológicos ou anormalidades genéticas, têm maior o risco de ter exotropia.

O que uma pessoa com exotropia sente?

Os sintomas variam de acordo com o tipo de desvio e com a idade de aparecimento do desvio.

Desvios em crianças pequenas não costumam dar sintomas, isso porque elas ignoram a imagem do olho desviado e, por isso, não tem boa ter visão binocular / visão 3D quando o olho está desviado.

Nos pacientes com desvios de início tardio, é comum a presença de diplopia, chamada também de visão dupla, quando o paciente vê as imagens duplicadas. Pode ainda haver o sintoma de dor de cabeça e cansaço ou dificuldade na leitura (astenopia).

O tamanho ou período de desalinhamento podem piorar com cansaço, adoecimento ou, em adultos, pela ingestão de álcool ou outros sedativos.

Qual o médico que cuida do estrabismo?

Existe um médico oftalmologista especialista em estrabismo, ele se chama estrabólogo, ele que avalia e trata o estrabismo. Ele avalia a função dos músculos oculares e determina a melhor forma de tratar o estrabismo.

Como diagnosticar o estrabismo divergente?

Quando existe uma suspeita de um desvio ocular, deve-se procurar um oftalmologista especialista em estrabismo.

O estrabólogo vai procurar saber sobre a saúde e histórico do paciente, vai querer detalhes sobre o desvio e vai fazer o exame oftalmológico completo.

Este exame inclui a medida da visão do paciente, a análise da movimentação dos olhos, a medida do desvio com o paciente olhando para diversos pontos diferentes, o exame da superfície do olho e, por fim, a dilatação da pupila para os exames de fundo de olho e de grau.

Depois de tudo isso, o oftalmologista será capaz de identificar o tipo de desvio e seu tratamento.

Como me preparar para a consulta?

Como dito anteriormente, o médico vai querer detalhes sobre o desvio. Então, observe e tome nota das características o desvio para poder informá-lo melhor.

Anote: quando começou o desvio, qual olho desvia, quando o desvio ocorre (o dia todo, mais de 50% do dia, menos de 50% do dia, raramente), intensidade (o tamanho do desvio está aumentando, estável ou diminuindo), variação da intensidade (o tamanho do desvio varia durante o dia?) e outros detalhes que forem importantes.

Estrabismo divergente tem cura? Como tratar estrabismo divergente?

Sim, existe tratamento para a exotropia e ele varia de acordo com o tipo de desvio.

Primeiro, deve-se tratar qualquer alteração que estiver presente, por exemplo, prescrição de óculos, tratamento da ambliopia (olho preguiçoso), cirurgia de catarata, etc.

Na infância, isso é especialmente importante, já que a queixa de visão na criança não é frequente, mesmo na presença de visão embaçada.

É bom lembrar que a visão da criança e a medida do grau da criança podem ser avaliadas em todas as idades.

Existem os tratamentos clínicos como tampão, prismas, óculos com lentes negativas, injeção de toxina botulínica e exercícios de convergência.

A eficácia de tratamentos não cirúrgicos, pode ser apenas temporária e esses pacientes podem eventualmente precisar de tratamento cirúrgico.

Por fim, existem os tratamentos cirúrgicos. Eles têm como objetivo preservar ou restaurar a função binocular e o alinhamento dos olhos.

Também podem ser realizados para o alívio da diplopia e/ou reparativo.

Em geral, o sucesso cirúrgico a longo prazo é melhor se a exotropia for intermitente, em vez de constante, e o paciente tiver melhor função binocular no momento da cirurgia.

A cirurgia consiste em operar os músculos extraoculares, aqueles músculos que fazem o olho se mover para os lados. Os procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados para tratar o desvio divergente são o recuo do músculo reto lateral e/ou a ressecção do músculo reto medial.

Na cirurgia, o músculo ocular é cortado e enfraquecido ou cortado e fortalecido, para deixar os olhos alinhados.

Como saber se o que a criança tem é exotropia intermitente?

Bom depois de tantas informações, como saber se a criança tem estrabismo intermitente?

Em casa: você vai observar que a criança fica com o olhar perdido, vago, com o olho desviado para fora. Primeiro, o desalinhamento dos olhos ocorre quando ela olha para longe e está cansada ou sonolenta, depois o desvio pode aparecer mesmo quando ela está descansada. Um hábito comum é a criança fechar um olho quando sai ao sol.

Na consulta com o oftalmologista: a criança comumente apresenta boa visão com cada um dos olhos, boa visão de profundidade e motilidade ocular normal. O desvio divergente varia de acordo com a qualidade do controle do paciente, ele pode ter tamanhos diferentes e aparecer apenas quando se tampa um dos olhos ou ser constante, mesmo antes dos testes.

E como tratar a exotropia intermitente?

O tratamento deve ser avaliado caso a caso.

Nos desvios compensados, que aparecem menos de 25% do tempo, o paciente deve ser apenas observado. Nos desvios descompensados mais de 50% do tempo pode-se indicar o tratamento clínico (tampão, lentes negativas e exercícios de convergência).

Este tratamento pode ser temporário e pode estar indicada a cirurgia nos casos que se mantêm descompensados.

Tampão trata a exotropia intermitente? Mas então por que usar tampão?

O tampão foi descrito para tratar a exotropia intermitente com a ideia de preservar a binocularidade e reduzir o desvio ocular.

O tampão pode ser usado em um dos olhos, nos pacientes que desviam sempre o mesmo olho, tampando o olho dominante ou alternadamente nos pacientes muito jovens ou que desviam cada hora um olho.

O tampão visa melhorar o controle do desvio, é um tratamento temporário e pode ser um passo antes de proceder com cirurgia.

Quem tem estrabismo tem que usar óculos? E as lentes negativas, para que servem?

Nem todo mundo que tem estrabismo deve usar óculos de grau, mas todos os pacientes devem ser avaliados, com dilatação da pupila, para pesquisar se precisam de óculos.

Quanto os óculos com lentes negativas, acredita-se passar óculos com mais 2 a 4 graus de miopia do que a criança tem, induza a convergência, promova a fusão e diminua o ângulo da exotropia intermitente.

No entanto, há preocupações de que a terapia com lentes negativas possa levar ao aumento da miopia.

Existem exercícios para curar estrabismo? Para que servem os exercícios ortópticos?

Os exercícios de convergência estão indicados quando há insuficiência de convergência e buscam melhorar a visão binocular e o controle do desvio.

Ele pode ser suficiente nos desvios pequenos, mas deve ser um tratamento temporário nos desvios maiores. Na persistência de um desvio mesmo após os exercícios, deve-se considerar a cirurgia.

Quais os perigos caso o estrabismo não seja tratado?

Conviver com o estrabismo pode trazer um custo alto, seja para a criança ou para o adulto. A pessoa estrábica tende a ter autoestima baixa, por não conseguir manter contato visual com as pessoas e por sofrer preconceito.

Adultos e crianças com essa condição podem ser percebidos negativamente por seus pares e o estrabismo atrapalha inclusive as chances de se conseguir um emprego ou de estabelecer um relacionamento social.

Além disso, uma criança com exotropia constante pode desenvolver ambliopia, que é o olho preguiçoso. A ambliopia não tratada leva a baixa visual irreversível na criança.

Como disfarçar estrabismo divergente?

Em alguns casos, o desvio ocular pode ser menor quando se vira o rosto para um dos lados.

Outros casos, o desvio pode ser menos perceptivo ao se olhar com um dos olhos, por exemplo, o desvio é menor quando a pessoa escolhe olhar com o olho direito e maior ao olhar com o esquerdo.

Uma dica é testar todas essas opções no espelho ou em selfies e achar o jeito que o desvio é menos perceptível.

Outro jeito de disfarçar é usar óculos, muitas vezes a armação chama atenção e torna o desvio menos aparente.

Qual nervo causa estrabismo divergente? E quais outras causas mais raras de estrabismo divergente?

A paralisia do terceiro nervo pode causar desvio divergente e é uma urgência. Neste caso, há uma deficiência de vários músculos e o movimento do olho fica muito comprometido, além disso, a pupila fica dilatada.

Outras condições que podem apresentar exotropia são a síndrome de Duane, deslizamento ou perda do músculo reto medial, oftalmoplegia internuclear, e fibrose orbitária.

Dúvidas comuns dos pacientes:

Eu não enxergo de um olho e ele desvia para fora. Eu posso operar?

Sim! Quem não tem visão de um olho, pode fazer cirurgia para alinhar os olhos e deixar de ser vesgo.

Sou estrábico desde criança, posso tratar depois de adulto?

Sim! Não há limite de idade, o estrabismo pode ser tratado em qualquer idade.

Vejo meu olho desviar em fotos, quando estou cansado ou depois de beber. O que pode ser?

Pode ser uma exotropia intermitente.

Meu filho desvia o olho para fora quando está cansado ou distraído e fecha um dos olhos quando sai na claridade, o que pode ser?

Pode ser uma exotropia intermitente.

Quando é o melhor momento de operar uma criança com estrabismo para fora?

O melhor momento depende do tipo de desvio. 

Na exotropia infantil, a cirurgia deve ser realizada nos primeiros 6-24 meses de vida para maximizar o potencial de obtenção de visão binocular única com estereopsia, ou seja, a chance dos dois olhos trabalharem juntos.

Os especialistas concordam que uma vez feito o diagnóstico, após apenas algumas semanas de acompanhamento para estabelecer ângulos de desvio repetíveis e reprodutíveis e o tratamento da ambliopia ter começado, a cirurgia deve ser realizada com o mínimo de atraso.Na exotropia intermitente, a cirurgia pode ser realizada quando o desvio for grande e/ou estiver presente em mais de 50% do dia, independentemente da idade.

Na exotropia sensorial, a cirurgia de estrabismo pode ser realizada ao diagnóstico.

 Fonte: Academia Americana de Oftalmologia