- Controle dos fatores de risco
- Medicação oral para tratamento da Serosa Central
- Colírio tópico
- Tratamentos com Laser para Serosa Central
A Serosa Central tem diversas opções de tratamento descritas na literatura médica, desde redução de fatores de risco, passando por medicações orais, colírio tópico, vários tipos de laser e, finalmente, procedimentos invasivos como as injeções intra-vítreas.
Regra geral da medicina: sempre que uma doença tiver muitas possibilidades de tratamento é porque nenhum deles é muito bom! É mais ou menos isso que acontece na Serosa Central, nenhum tratamento é perfeito. Existem várias formas de tratar, mas cada caso e cada médico terá suas preferências de acordo com sua experiência com a doença, com a aceitação do paciente e habilidade/intimidade com tratamentos específicos.
Controle dos fatores de risco
Os fatores de risco mais importantes são a ansiedade/estresse e o uso de corticoides. Na maioria dos casos de uso crônico de corticóides, como doentes reumatológicos e transplantados, não é possível a interrupção da medicação.
A conversa do oftalmologista com o médico assistente é muito importante, pois mesmo que não seja possível a interrupção completa, existem medicações que podem poupar ou diminuir a dose da droga, o que já contribui sobremaneira para o controle da Serosa Central.
Outras vezes, o indivíduo nem sabe que usou corticóide, como nos sprays nasais ou injeções para dor. Nestes casos o alerta para evitar a medicação é fundamental!
Em relação ao tratamento do estresse e da ansiedade, é de conhecimento geral que diminuir a intensidade do trabalho, praticar esportes e/ou ter hobbies podem ajudar. Em casos mais resistentes, pode ser interessante o acompanhamento com psicólogo ou psiquiatra.
Outros fatores de risco menos importantes para esta doença como hipertensão arterial, distúrbio do sono e gastrite devem ser investigados e tratados em casos resistentes ao tratamento.
Medicação oral para tratamento da Serosa Central
Existe uma constelação de medicações que já foram utilizadas para Serosa Central: mifepristona, propranolol, curcumina, cetoconazol, aspirina, metotrexato, rifampicina e melatonina são algumas delas.
A maioria dos estudos que mostraram efeito destas drogas são séries de caso, ou seja, pegam um grupo de pacientes e tratam com a medicação. Este tipo de estudo não é bom para Serosa Central.
Nesta doença existem casos agudos, que tendem a se recuperar espontaneamente, casos crônicos, mais resistentes, além de casos recorrentes.
A maioria destes estudos não faz esta separação. Logo, se tivermos uma grande quantidade de casos agudos, que provavelmente já melhoraram de forma espontânea, e tratarmos com qualquer medicação, a chance de sucesso seria grande, certo?
A melhor forma que temos de demonstrar a superioridade de uma medicação é comparar com placebo. Estes estudos são chamados de comparativos, não séries de caso. Poucas destas medicações tiveram este nível de evidência, de forma que não são comumente utilizadas. Destaco aqui 2 tratamentos orais recentes mais relevantes:
- Uso de inibidores de mineralocorticoides: a espironolactona (aldactone®). Provavelmente se você teve Serosa Central nos últimos 3 anos usou esta medicação.Existem vários estudos com resultados conflitantes da sua eficácia. Alguns mostraram superioridade dos inibidores de mineralocorticoides em relação ao placebo e outros não demonstraram este resultado.Particularmente, nunca vi bons resultados com este tratamento, até que o pesquisador Lotery e colaboradores publicaram um grande estudo na revista LANCET em 2020 comprovando o que eu já havia percebido clinicamente. Esta classe de medicação não teve grande resultado para o tratamento da Serosa Central.Por outro lado, existem colegas que ainda prescrevem a droga, acreditando no seu potencial terapêutico ou ainda no próprio efeito placebo, visto que existe um fator psicológico associado à doença.
- Sildenafil: isso mesmo, o famoso comprimido azulzinho! Há estudos que associam o aparecimento da doença em pessoas que usaram a medicação.Faz sentido, já que é uma medicação vasodilatadora e a congestão vascular da coróide está ligada à gênese da Serosa Central. Além disso, muitas vezes o indivíduo pode estar inseguro sexualmente e isso ser um fator de estresse, o que também é fator de risco para Serosa.Mas, recentemente, alguns estudos surgiram usando esta mesma medicação para o TRATAMENTO da Serosa Central. São estudos pequenos, que ainda carecem de comprovação mais robusta. Será uma grande opção de tratamento ou mais uma medicação que cai em desuso na Serosa Central? Cenas para os próximos capítulos!
Colírio tópico
Sim, isto mesmo, colírio para tratamento de Serosa Central! Seria ótimo, não? Os estudos basicamente envolvem o uso de colírios de anti-inflamatório (anti-inflamatório não esteroidal) ou colírios para baixar a pressão ocular, usados no glaucoma (inibidores de anidrase carbônica).
Infelizmente não são fortes as evidências da eficácia deste tratamento e poucos médicos fazem uso desta terapia com o argumento de que são medicações de baixo risco sistêmico e que possivelmente têm efeito placebo associado.
Tratamentos com Laser para Serosa Central
Existem 3 tipos de laser que podem ser usados na Serosa Central: fotocoagulação convencional, laser de micropulso ou subliminar, além da terapia fotodinâmica.
A fotocoagulação convencional consiste em “queimar” o ponto de onde surge o vazamento que leva ao descolamento da Serosa Central. Para saber o local do vazamento, é necessário fazer um exame com contraste venoso, a angiografia fluoresceínica, como mostrado anteriormente.
O laser é então aplicado no local no vazamento detectado na angiografia. Existem duas situações importantes neste tratamento: proximidade do local de vazamento com o centro da retina e quantidade de pontos de vazamento.
Visto que o laser causa dano irreversível nas células da retina devemos evitar esta terapia quando o local de vazamento for muito próximo da fóvea ou se existirem muitos pontos de vazamento, pois há risco de sequela significativa relacionada ao laser.
Por outro lado, é um tratamento efetivo e de alta disponibilidade, já que os consultórios e clínicas oftalmológicas têm fácil acesso ao aparelho. E como o ponto de vazamento é tratado, também diminui o risco de recorrência da doença.
O laser micropulsado ou sublimiar é, como o nome diz, subletal, ou seja, promove um estímulo térmico nas células da retina sem causar dano celular.
O objetivo deste tratamento é estimular as células que ficam abaixo da retina, o epitélio pigmentar, a absorver o fluido subretiniano. Como se percebe, esta modalidade de laser estimula a absorção do líquido, mas não trata o local do vazamento em si.
Desta forma, se o vazamento persistir e/ou a capacidade de absorção do epitélio pigmentar cair, o descolamento seroso pode recorrer. Contudo, a grande vantagem deste laser é não causar qualquer dano à retina.
Portanto, é seguro, pode ser repetido várias vezes, e pode tratar qualquer caso ativo, independentemente da quantidade de pontos de vazamento ou proximidade à fóvea.
Os pontos negativos são: não é um aparelho facilmente disponível em qualquer consultório ou clinica oftalmológica, e em algumas cidades pode não estar disponível; exige experiência diferenciada e específica do médico, já que envolve conhecer a estratégia do tratamento e saber titular a potência do laser para não tratar demais, causando lesão, nem de menos, sendo ineficaz. É o meu tratamento de escolha para Serosa Central.
Um dos estudos publicados da minha tese de doutorado utilizou esta terapia com bastante sucesso, sendo escolhido por revisores como um dos principais estudos de micropulso em Serosa Central, com alto nível de evidência.
O terceiro tipo de laser é a terapia fotodinâmica. Ela é considerada o padrão ouro no tratamento da Serosa Central. São mais de 200 estudos comprovando a eficácia deste tratamento.
Este laser precisa da infusão venosa de um contraste chamado verteporfina. Após a injeção do contraste o laser é aplicado na área macular. Este tratamento busca interromper o vazamento que leva ao descolamento seroso da mácula, bem como reduzir a congestão de sangue da coróide.
O tratamento é comprovadamente eficaz, mas possui também uma série de pontos negativos:
- Como há infusão venosa de contraste, existe sempre o risco de alergia. Além disso, como o contraste é fotossensível, o paciente não pode pegar sol no dia da aplicação e no dia seguinte.
- Este tratamento era muito utilizado para a Degeneração Macular Relacionada a Idade, mas com o advento do tratamento com as injeções intra-vítreas caiu em desuso, tendo poucas indicações. Com isso, a disponibilidade do aparelho reduziu muito e pouquíssimos centros ainda o tem. Ademais, o contraste é muito caro e também tem disponibilidade extremamente baixa! Não é incomum os médicos do Brasil inteiro ficarem sem o tratamento pela falta da medicação.
- Finalmente, o último ponto negativo é a possibilidade de efeito colateral desta terapia. Existem relatos de atrofia das camadas externas da retina, e complicações como a formação de membrana neovascular subretiniana. Ambas podem levar à perda de visão importante como sequela.
Tratamento de Serosa Central com injeção intra-ocular ou intra-vítrea
A injeção de antiangiogênico intra-vítreo ou intraocular age combatendo a formação de vasos novos e edemas retinianos. É a famosa injeção no olho, muito utilizada no tratamento da DMRI, ou edema macular diabético por exemplo.
As medicações usadas são o bevacizumabe (AVASTIN®), o ranibizumabe (LUCENTIS®) e o aflibercept (EYLIA®). O procedimento é apenas um pouco desconfortável, apesar de o nome “injeção ocular” causar ojeriza!
Na Serosa Central, houve um pequeno boom do uso desta classe de drogas há uns anos, mas teve a indicação reduzida após alguns estudos de revisão comprovarem que ela não é eficaz na Serosa Central. Existe uma exceção, quando houver a formação de membrana neovascular, uma complicação da Serosa Central crônica ou recorrente, conforme mostrado na figura 3. No momento, esta é a única indicação deste tratamento na Serosa.
Espero que o texto tenha te ajudado a entender um pouco mais desta doença, até a próxima!
